A indicação da cirurgia de redução de mama pelo convênio médico deve ser feita por um motivo clínico, não podendo o médico alegar que o procedimento visa melhorar a estética. Se a mulher se sentirá esteticamente melhor depois da cirurgia, não é isto que é o relevante.  O mais comum é que os médicos indiquem alegando riscos à coluna, por exemplo, ou então dor nas costas, ou mesmo problemas dermatológicos causados sobretudo no período de calor. 

Portanto, o que diz a lei é que o plano de saúde só não deve pagar a cirurgia se a indicação for exclusivamente estética, mas se a indicação for clínica haverá a obrigação de custear o procedimento de cirurgia de redução de mama pelo plano de saúde.

Peça que QUALQUER MÉDICO, mesmo não credenciado, aponte os benefícios clínicos da cirurgia de redução de mama pelo plano de saúde.

O relatório médico deve conter seu problema de saúde e a necessidade de que você realize a cirurgia, indicando uma razão clínica. Ou seja, não adianta dizer que o tamanho da mama afeta psicologicamente a mulher. É preciso ser claro quanto ao risco à coluna, quanto as dores, quanto ao possível problema que a mulher desenvolverá por ter o seio muito grande. Se possível e preferencialmente o médico colocará um CID. Quanto melhor escrito for este relatório médico, quanto mais claro for a necessidade urgente do procedimento, mais rápido você poderá conseguir realizar a cirurgia.

Claro que razões psicológicas podem servir de reforço, mas se a indicação for apenas por isto o caso tende a ser visto como “estético” quando não é e, portanto, é melhor que se coloque logo que a cirurgia de redução de mama visa um benefício clínico, físico, evitando por exemplo um problema de coluna.

Todos os planos de saúde tem obrigação de cobrir a cirurgia de redução de mama. Só importa que seu plano de saúde tenha cobertura na segmentação hospitalar.

Esta cirurgia de redução de mama não está no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e os planos de saúde entendem que só devem cobrir os procedimentos cirúgicos que estão previstos no rol da ANS.

Desta forma, como a cirurgia de redução de mama não está no rol da ANS, entendem os planos de saúde que não devem cobrir o procedimento corretivo da mama. O erro dos planos de saúde, contudo, é que o direito à cirurgia de redução de mama pelo convênio médico está na lei e o rol da ANS não pode contrariar a lei.

Ou seja, sempre que o rol da ANS contrariar a lei valerá a lei e não o rol da ANS. Portanto, as pessoas que têm conseguido este direito de realizar a cirurgia de redução de mama pelo plano de saúde geralmente acionaram o convênio médico na Justiça.

Sim. Para requerer na justiça, é imprescindível que você tenha a negativa do plano de saúde ou do SUS.

Sim, mesmo fora do rol de procedimentos da ANS ou qualquer outra razão que tenham alegado para não cobrir a sua cirurgia de mamoplastia redutora, saiba que é seu direito exigir a recusa por escrito, de acordo com o artigo 10, parágrafo 1º, da Resolução Normativa 395/2016.

Em síntese, a regra geral de um processo é que a pessoa ganhe este direito ao final da ação. Mas se o caso for grave, urgente, estando a pessoa em risco, o juiz pode antecipar este direito, a pedido do advogado, concedendo uma liminar.

A liminar, portanto, é uma decisão judicial que pode permitir a imediata realização do procedimento cirúrgico, sem ter que esperar o final do processo, caso seja deferida em favor do paciente.

Apesar da ação não terminar com a liminar, que funciona como uma decisão provisória, seu deferimento permite a imediata realização da cirurgia de redução de mama pelo plano de saúde.

E, mesmo que o juiz entenda que não há urgência para conceder uma liminar para realizar imediatamente a cirurgia de redução de mama, ainda assim, é possível obter uma decisão favorável ao final da ação judicial, com a condenação do plano de saúde ao custeio do procedimento. O final da ação, contudo, pode levar meses ou em alguns casos até mais de um ano, por exemplo.

Sim, sendo empresarial, individual, coletivo por adesão, familiar, não importa. Só importa que seu plano de saúde tenha cobertura hospitalar. A forma de contratação do plano de saúde é irrelevante.